ࡱ> MOL]>bjbj99.LS0\S0\B%&&8424"ff"cccE"G"G"G"G"G"G"$J'G"]cccccG""YYYcRE"YcE"YY: ,=! 3A 1""0" R`(`(=!`(=!ccYcccccG"G"ccc"cccc`(ccccccccc&R x: , dnia . (miejscowo[) OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 1.Dane osobowe do celw pBacowych -Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -Imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & drugie imi& & & & & & & & & & & & ... -Nazwisko rodowe& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Imi ojca& & & & & & & & & & & & & & & & ..Imi matki& & & & & & & & & & & & ... -PESEL& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -WyksztaBcenie& & & & & & & & & & & & & & ..obywatelstwo& & & & & & & & & & & . Adres zameldowania na staBe miejsce pobytu % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres zamieszkania (gdy adres zamieszkania nie jest to|samy z miejscem zameldowania na staBe ) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... 2.Dane do rozliczeD publiczno -prawnych -Urzd Skarbowy (wBa[ciwy do przekazywania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy) Nazwa i adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Nazwa OddziaBu Narodowego Funduszu Zdrowia& & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3. Dane do ubezpieczeD spoBecznych oraz zdrowotnego.(prosz zaznaczy wBa[ciw odpowiedz) Jako wykonawca umowy o[wiadczam, |e: % Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac u innego pracodawcy m tak m nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw zakBadu pracy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wynagrodzenie miesiczne ze stosunku pracy, ktre jest podstaw naliczenia skBadek na ubezpieczenie spoBeczne jest rwne bdz wy|sze od najni|szego wynagrodzenia. (1750,00 zB brutto) m tak m nie % Zwiadcz usBugi na podstawie innej umowy zlecenie od dnia & & & & . do dnia& & & & .na rzecz innego zleceniodawcy o tak o nie je|eli wpisano tak prosz okre[li rodzaj odprowadzanych skBadek z tytuBu powy|szej umowy zlecenia %o tylko skBadka zdrowotna % skBadki na ubezpieczenie spoBeczne % Jestem studentem w wieku do ukoDczenia 26 lat lub uczniem /uczennic szkoBy ponadgimnazjalnej. o tak o nie je|eli wpisano tak U  R V Z | P R :<dfV:<Z{sokh(hdhdhd5hxhx6CJaJhxhPKk6CJaJhPKk6CJaJ hPKk5hxhx5hPKkh8h8h85hxhEq hd5hxh-5 hx5h-5CJaJh-h-5CJaJ h-6h-h-6h- h-h-%VWX  T V X $ R l<\ $dha$gd8 $dha$gd- $dha$gdx$a$gd-$a$gdvgd-\"Vx:(<d>f. $dha$gdnX $dha$gd%) $dha$gd%) $dha$gdPKk $dha$gdx $dha$gd-Z&(BhjR4<4۔אא|r|njbZh_GCJaJh-CJaJhBhp3hIQ}hIQ}56hIQ}hIQ}6hIQ}hIQ}5h%)hIQ}h`hk "ha GhIQ}6CJaJha G56CJaJha Gha G56CJaJha Ghd56CJaJh`hd5hPKkhdh( h(h(hx6CJaJh(h(6CJaJ4:<bdh0<>f,.0dn*D******^+ʺҌ{tpdhdu[hI6CJaJhis hIhI hI6UhIQ}hI56hIQ}hI6 hh8 2hnXha GhnX6CJaJhnXhnX56CJaJhnXhnX6CJaJhvh]RVhPKkhIhIQ}h`h%)h%)5h%)hBh%)CJaJhBhBCJaJ$.fvD***(,R,-8--.... $dha$gddu[ $dha$gdtY $dha$gdtY $dha$gd'5 $dha$gdZ $dha$gdC $dha$gdI $dha$gd%) $dha$gdx $dha$gdnXprosz poda nazw szkoBy/uczelni & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... % Prowadz dziaBalno[ gospodarcz (jej rodzaj nie jest to|samy z charakterem pracy, ktre bd wykonywane w ramach zawartej umowy zlecenia), od ktrej odprowadzam skBadki na ubezpieczenia spoBeczne. o tak o nie % O[wiadczam, |e pozostaj w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy o tak o nie %O[wiadczam, |e jestem rolnikiem i podlegam obowizkowo ubezpieczeniu spoBecznemu rolnikw % tak o nie % O[wiadczam, i| jestem objty/a obowizkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. o tak o nie %Wnosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem - emerytalnym oraz rentowym o tak o nie -chorobowym o tak o nie % Jestem emerytem o tak o nie % Jestem rencist o tak n nie %Jestem emerytem lub rencista i jednocze[nie zatrudnionym na umow o prac w innej firmie m tak m nie %Jestem emerytem lub rencista jednocze[nie zatrudnionym na umowie zlecenia w innej firmie m tak m nie %Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci o tak o nie je|eli wpisano tak prosz poda stopieD niepeBnosprawno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. %O[wiadczam, i| wyra|am zgod na przekazywanie mojego wynagrodzenia oraz innych nale|no[ci przelewem na rachunek bankowy. Nazwa banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr konta& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do poinformowania Zleceniodawcy w terminie 3 dni o wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia. W przypadku niedotrzymania terminu zobowizuje si pokry wszelkie powstaBe z tego tytuBu koszty. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonaniu w moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przez mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. & & & & & & & & & & & & & & . (podpis)     PAGE  PAGE 4 ^+++&,(,H,R,V,-.-6-8--..`.|....V/X/////&0.0X0Z0^0t0000000001<1F1l1n1p1222223333334 4(42444&5B5ƺƾ޺޺ƺƾƺ涺Ʋ沮²¦hIQ}h6ha GhIQ}hnXhk "h%)hh`htYhishZh'5 hChuhIhdu[hdu[6CJaJhdu[hdu[6CJaJ@.V//Z00n1"22z344&5556:7778:<<p= $dha$gd $dha$gdk "dhgdk " $dha$gdxdhgd%) $dha$gddu[B5J5L55558"9\9999:::;Z;l;<<>h>j>n>p>r>t>v>x>z>|>~>>>>>>>>>>>>>>>>>>ፇ|hu0JmHnHu h`0Jjh`0JUh#jh#U h-h-h(h-5h(h(5 h(h(hdhk "hIQ}hQ=huhnXhhvh`h h6hIQ}h6hIQ}h560p=l>n>p>r>t>v>x>z>|>>>>>>>>>>>>>>> &`#$gd`$a$gd- $dha$gdx $dha$gdk " $dha$gd>>>>> h-h-h#h` h`0J>>>$a$gd-,1h. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 `Stopka  p#0)@0 ` Numer stronyFF Z0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/!L Z0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] hL $$$'Z4^+B5>> "$\..p=>>!#%  '!!8@0(  B S  ?MMBDEGHJKMNfi))b, ? @ @ O O ( ( j j x x --abopSSbbLM8899ABDEGHJKMNfikk~W|))* ? @ @ O O 9 : T Y O P  , -    4 B j j x x --abopSSbbLM8899i!0R|TR*j@^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH!0|TR768#nXq '5 -tYxW!k "C$%)8 2p3Fa G]RVeZdu[dbtiPKkATl|/nEqv9yIQ}j~ITZ|B\~/_Ga$vu=Q=2Z-is(`ICvBD@X"""""  hp@p p pppp*UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1Z fӳ,' & 9 & 9 &!24882QHP ?-2!xx U O[rodek Pomocy SpoBecznej i-rucka  Oh+'0 0<H\ lx    X Orodek Pomocy Spoecznej  Normal.dotmi-rucka38Microsoft Office Word@v Z@܉ʸ@NI@: 9՜.+,0< hp|  & 8 V Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F }5AP1Table't(WordDocument.LSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q