ࡱ> gifq`'bjbjqPqP.Z::p '''''`;((((((((:::::::$<h~>:Q(((((:((;)))( ((:)(:))6hW7(( [vd'(R67 0;0`;6 ?) ? W7 ?W7@(()(((((::)(((`;((((ZdZ ZaBcznik nr 1 do uchwaBy Nr VII/60/11 Rady Gminy Brenna z dnia 12 maja 2011 r. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej I. Dane wnioskodawcy: Nazwa wnioskodawcy:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wnioskodawcy:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i numer wpisu do katastru wodnego:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer rachunku bankowego:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Dane osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy:& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. II. Wielko[ wnioskowanej dotacji: Wnioskowana kwota dotacji:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... III. Opis zadnia przeznaczonego do realizacji z wnioskowanej dotacji: Zakres przedmiotowy zadania:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ZakBadane rezultaty realizacji zadnia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Termin i miejsce realizacji zadania:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Harmonogram realizacji zadnia: Okres realizacji :<NRfrt$ R jh2V}nlUhKV6CJOJQJ^JaJ h7-9hKVCJOJQJ^JaJhKV5CJOJQJ^JaJ#h7-9hKV5CJOJQJ^JaJhk5CJOJQJ^JaJhKVCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hkhk5CJOJQJ^JaJ#hkhKV5CJOJQJ^JaJ# Rv$ X 4 J R j$ & Fdha$gdKV$hdh^ha$gdKV$ & Fdha$gdKV $dha$gdKV $dha$gdKVgdKV  ^ `gd9V+'jhHz:$$Ifa$gdKVl$hdh^ha$gdKV$ & Fdha$gdKV $dha$gdKV Rodzaj podejmowanych dziaBaD IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania oraz wskazanie zrdeB finansowania zadania: Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania: Rodzaj planowanych wydatkwAczna warto[ planowanych wydatkww tym sfinansowanych z dotacjisfinansowanych ze [rodkw wBasnychRazem Zestawienie zrdeB finansowania zadnia yrdBa finansowania zadaniaAczna warto[ planowanych wydatkwUdziaB w poszczeglnych zrdeB finansowania w Bcznej warto[ci zadnia w %Wnioskowana dotacjaZrodki wBasneInneRazem100% V. Dodatkowe uwagi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. Podpisy upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ZaBczniki: Aktualny odpis dokumentw rejestrowych Statut O[wiadczenie, |e spBka wodna nie dziaBa w celu osignicia zysku, Potwierdzony za zgodno[ z oryginaBem bud|et spBki wodnej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. :<>@nn$$Ifa$gdKVlzkd$$IfF0# t0644 la@BDFnn$$Ifa$gdKVlzkdQ$$IfF0# t0644 laFHJLnn$$Ifa$gdKVlzkd$$IfF0# t0644 laLNPRnn$$Ifa$gdKVlzkd$$IfF0# t0644 laRTVXnn$$Ifa$gdKVlzkdD$$IfF0# t0644 laXZ\^nn$$Ifa$gdKVlzkd$$IfF0# t0644 la^`bdnn$$Ifa$gdKVlzkd$$IfF0# t0644 ladfh2.uugTT>$$Ifa$gdKVl$IfgdKVl$ & Fdha$gdKV$hdh^ha$gdKVzkd7$$IfF0# t0644 la.024fp]]]G$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd$$IfF4F #` `px t06    44 la]JJJ4$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd $$IfF4\ #  p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd-$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkdC$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkdY$$IfF\ # p t0644 la^KKK5$$Ifa$gdKVl$IfgdKVlkd$$IfF\ # p t0644 la X^OA+$$Ifa$gdKVl$ & Fdha$gdKV$dh^a$gdKVkdo$$IfF\ # p t0644 laVXj l n !""v#''h_F hhKVCJOJQJ^JaJhKV5CJOJQJ^JaJ hmShKVCJOJQJ^JaJhKVCJOJQJ^JaJ h hKVCJOJQJ^JaJl n Kkd$$IfFF #   t06    44 la$$Ifa$gdKVl$IfgdKVl t^^^$$Ifa$gdKVlkd\$$IfFF #   t06    44 la t^^^$$Ifa$gdKVlkd$$IfFF #   t06    44 la t^^H$$Ifa$gdKVl$$Ifa$gdKVlkd $$IfFF #   t06    44 la !"v#$$$$teZZZZZZZ $dha$gdKV$edh^ea$gdKVkd $$IfFF #   t06    44 la $L%Z%%X&&'''$dh^a$gdKV$ & Fdha$gd,1h. A!"#$% O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65O$$If!vh55#v:VF t65$$If!vh5 5p5x#v #vp#vx:VF4 t6++5 5p5x$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF4 t6++5 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55$$If!vh5 5p55#v #vp#v#v:VF t65 5p55`$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 H@H KVNormalny*$CJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyr$@r TZAdres na kopercie!@ &+D/^@ CJOJQJ^JaJx@x KVTabela - Siatka7:V0*$p Z);RST{|,Z%5{c~     ! CDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgmnopqr#$89:;IJKLQRSTZ[`abvX ^ _ ` l  D n o r 000000000 00 00 0 0 000 0 00 00 00 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000 0 0 0 0 0 000);RS{|,Z%5{c~     ! CDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgmnopqr#$89:;IJKLQRSTZ[`abvX ^ _ ` l  D n o r 0000000 00 00 0 0 000 0 00 00 00 0 00 0 0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 00 00 0 0 0 0 000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0@ 0  00Y V' &j:@FLRX^d. $'  !"#$%'()*+,' r ;< .\ r r '))339:;;BQSTo o r f0D~TM,~6JmfnlRy:vh ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.fyfnl,~6~T2  9V+uNKVTZRj_FBhk      CDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgmnopq#$89:;IJKLQRSTZ[`ar @o o Do o Lp `` ````UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"_F_F  24k k  2QHX ?KV2ZaBcznik nr 1 do uchwaBy Barbara GreD Barbara GreD      Oh+'0  $0 P \ ht|Zacznik nr 1 do uchway Barbara Gre Normal.dotBarbara Gre2Microsoft Office Word@G@g^d@g^d ՜.+,0 hp|  k  Zacznik nr 1 do uchway Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry FkvdjData .1Table6,?WordDocument.ZSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q