ࡱ> kmj,bjbjWWq~==SP P 8 4~*****&&&$+ "Ni&"&&**gxxx&R**x&xx|* qI`x}0#x## x&&&x&&&&&&&#&&&&&&&&&P  d: KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ZLECENIOBIORCY 1. DANE OSOBOWE Nazwisko & & & & & & & & & & & & & .. Imi & & & & & & & & & & & & & ............................& .. Data urodzenia & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[& & & & & & & & & ............................& & . Identyfikator podatkowy PESEL/NIP* & & & & ............................................... Seria i nr dowodu osobistego ............................... Obywatelstwo Tel. kont. .............................. Adres zameldowania Kod pocztowy & & & & & & & & & & & & Miejscowo[ & & & & & & & ............................& & & ... Ulica & & & & & & & & & & & & & & & ... Nr domu & & ...............& . Nr lokalu........& ..............& .... Wojewdztwo & & & & & & & & & & & & . Powiat & ............................& & & & & & & & & & & & Gmina & & & & & & & & & & & & & & & .. Poczta & & & & & & & & & & & & ............................& Adres zamieszkania oraz adres do korespondencji je|eli jest inny ni| adres zameldowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................& & & .& . 2. DANE DO ROZLICZEC PUBLICZNO  PRAWNYCH Nazwa Urzdu Skarbowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Nazwa OddziaBu Narodowego Funduszu Zdrowia & & & & & & & & & & & & & & .. 3. UBEZPIECZENIA SPOAECZNE 3.1. Podstawa wyBczenia z obowizkowych ubezpieczeD spoBecznych: Informuj, |e jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac u innego pracodawcy ni| & & & & & & .............. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , a moje wynagrodzenie z umowy o prac jest rwne lub wiksze ni| kwota minimalnego wynagrodzenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa zakBadu pracy Jestem studentem(k) w wieku do ukoDczenia 26 lat lub uczniem/uczennic szkoBy ponadpodstawowej (nr leg. Szkolnej lub studenckiej)  & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa SzkoBy/uczelniZwiadcz usBugi na podstawie INNEJ umowy zlecenia na rzecz INNEGO zleceniodawcyNPrt xZ04<>4^` L "D"$%(F),,,,,,,,,,,,,h}jh}UmHnHujh?hUh?hCJaJU h?hCJ h?hCJ h?h5>* h?h5 h?hCJh?h-NPpr : < d vxZdh`dh$a$"@p024:<>nSkd$$If0vFR% 44 Fap$If$G$If^`L | "!$!T!!!!D"$G$If d$G$IfSkd$$If0vFR% 44 Fap$If ni| & ............................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......& & i odprowadzam ju| skBadk ZUS z tytuBu umowy zlecenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa innego zleceniodawcyI jednocze[nie wnosz/nie wnosz* o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniami spoBecznymi. 3.2. Obowizkowe Ubezpieczenia SpoBeczne Nie speBniam |adnego z podanych wy|ej warunkw i tym samym podlegam obowizkowym ubezpieczeniom spoBecznym A ponadto chc/nie chc* ubezpieczy si dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym. 4. OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY O[wiadczam, i|: - w przypadku zmiany danych w trakcie trwania umowy, poinformuj Zleceniodawc o zaistniaBych zmianach w cigu 2 dni roboczych, - mam/nie mam ustalone prawo do emerytury/renty* - posiadam/nie posiadam lekki/umiarkowany/znaczny stopieD niepeBnosprawno[ci,* WypBat prosz przesBa na konto nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... w banku & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zgodno[ z prawd powy|szych danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem. & & & & & ., dnia & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . (podpis) * niepotrzebne skre[li PESEL  jest identyfikatorem podatkowym podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaBalno[ci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usBug, NIP  jest identyfikatorem podatkowym w przypadku pozostaBych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu tj. osb fizycznych, osb prawnych oraz jednostek organizacyjnych niemajcych osobowo[ci prawnej.      D"F""""#R#T#*$$G$IfSkd^$$If0vFR% 44 Fap*$,$.$$$%.%0&&2'4'''''((dh^dh`dhSkd $$If0v#!44 Fap(((())F)**+,,,,,,,,,,,,,,, gd}$a$$`a$`dh`,1h. A!"#n$% F;Jִ{bE6rݿ,JFIF``ExifMM*; JiT >m-bialek7070 2012:05:18 09:48:582012:05:18 09:48:58m-bialek http://ns.adobe.com/xap/1.0/ 2012-05-18T09:48:58.696m-bialek C   %# , #&')*)-0-(0%()(C   (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7 lk='qin[ǗS!eAQw^ ü,ƃ.lI$l%ۛ! f_x_DEPxK"Ƴd|#&6_h:J8 Esj6Pj u1!dfy pI VEnOaɪl~D|QTvr ᗃ,-;`Ee m$ $Zm,K]&+m6oYƑC&?>|WԤ^ͭݻ>t6s^Oz⦻kmWY:mEs YycTnc5/m&/; `D ֠мg>kie]+(ak0iLDxCOC{ewHZxUA8'ATY7͆c+uC|f!7]FiM{G†bYI<4 P]I .m ߝGvaʥyg@S>)>&xIu+x:/Tn'$+z$kPVP ܅fwnp1[<5<1$3 x}H y sϵsG2M=坼?gQB[̂Y#+0pDo hckfmq{6: Vi/|OQ{vb<⯈.mz;%Eq,SV/)tk,4-I +AH2|F+OUQPmgQ& ΀fpiױú{Y<X'8'ցQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEV'n\v=kO>|K{FKmm-e nc#=D ^wZz.BX{6@9g~U꿱'ȿ^cĭ5 ګ 0Aw%\' {mS⹆He)VǑ(ȴy.]NX-w4Jp[Ѣ4hyOٴ=b";Z. 2n;Bwm\~!Sė2[ݭEcv${|Rfkcs[o{2H _PziErC0 A LH`:xIӴ;آ(9+#IǮx Z) {ƴFy\kvIۉ #;W$?lAjƽFeu۫&X.v#|E3k6BpuW/fg^kV6{&D8A5ZoN]H⸛kHpgv4VA&/n ߠEm `gdi^(umRNӵ{2xclq:<"tjPUAi$b/Mzرt?PeiXx PA#Juq_<w],#v8qk]&k3yW(7:PqPOYLuWwE@Q@Q@Q@r6{!5' N u 'u5x젋&kwW'4Ï~#ŋX^i1뫻Iۀ4O{Y3Am̨BsM~x[Ӽ;jv˺I\='|+?⍦s/DdR߈TUOgހ>_x;W[:#(;'i^?7F_>&nm!rX/k|Gx?zĈw3P;|h4֟ dvst3yG?"5txk_֭|Mj :O4G-2ut*y:+_:u΅enE F@TEA=pyV\v ^TDP%v –(~7}|%}R -Q=F+gr"Nٮ&]i[i7o*7B"`*Y=1_A  k8mK/ބ؆I:?x2k5:_V.nc-'1\<`gtM:Hҭt<b,BIzOWyruY-z'co,Rfe]<N[=k3Ißښm'ȒHa#$7Lw/0\~ LFHP;o X-4+MB{9oK_}R[ҬsH ShI*׊|jcUgux+o6Y]sЀs`ހ<)#q@hO跆Zju/(um:zZhWЪF&c$p7=4z][w6Z޻feL3&ɓ;rk~O4 &#NQG[m.o- Z(r:n9'~xyt w5eG&,FsjY_kmI ^j$+Kþ.WͬQjV[."FEMæX1$vQKxsU{fKWik)j.'\*ޏhykxpLZnPH >[O׋Y:'hSz4Z$B,W>w-as-y1n?yX>W^4,:7 b`}(Z+i`dT(!}G=RmSIM iH #pX{V湪Ci7Zљd$:W5M3ٵ˼f99ϯ%I\__Sv]A?!e1iEPEPEPS]J[…۰Q7uK "2KXD9YX qOɍjAM>8h@$5_r{^CUAq׆Y`vm5RX=km4H!5m/7ڳ<"EZOƾwK{`;I'p>H#]e\6k G5bePXr Cϫc =F,Vgq$ĕ㻟0yjh6 ^$[4Ѳe%hsx}-SšVF+Hћq̲8]?[{9/lewUX0awd|v.4mJfѤ71-媢ݫ2,G[!g"Z(}.ȷؙ}\v` Ix>Nm@O2ct{.?uQ@Z Y`{&Y k$2ȏ#auꮣCSF[PFX,IbTV@C^@^Cskg W 21׭eX>Hm2he\; mـ:`]X,[^Lǝ(MƢ ^/EVbLc =O5Q@e}6. t˴Psr1 M>%uvkpl~*((((((oMεgd]d7MEY'J(|MkY\jki dɐ|x|MwcY"gKoF2 u (|#^kJ_G}ōKy+ "kT I{]hQX9RF3ҽV-۽?xzYAapOn}+ĭj]omQaewgj:(5곶dkhZ͙͵  4lG?熆vVSfXù'[Eq^7Aֿ?[ 2|/,6I4dcK3@&XJvV,je*9>uztr|9Sw?E|9Sw?EMxmQ~";~?_oZᲽ}-$huSyҩO'@jgW?n$x^'F$9c $q5B"EDQ\o,{T]G,{T]@qPOYLt|9Sw?Es< 7JSKFUm:tYщ,h((((1X߅t vi罺٢#RH`H`iwl^OC[u–~0u0Yv20P~CsڀAխ-ԠC `tohΙj6Y+A ${Z9 bW; H+pI?6s؛O\xlj>Yk[&S"2Fx(Ě6mcNq=pjX&]A"[dI+<6~m2QvgY ,mQcMms"楫 Z]3R$͛4 >Ɏv:{AQ=Ķ8ut1%I3it{RVF;V 7\X%[Q$Gl/[00*K3_U)C[6q@M{HKyuK/'d§ve듐z )KۉΝA PynI['xdTapN(Hp=`X? }Rˣljgm19Q|w--FkyE*jcRϹfǩ[:\E:H Lʇ3cּ\?`E wy2E k弌qV6,S5#$i%+,~bs(ZJ1'`yEWbsJ_f-(-#ic38LX{I c:34lW!`Ay۳>֫ Ҟ-uks(S/`%FIۓ%=23@Ƈ-/[yӯaxX716BJ*p{ֽrdz6v;e/%9c=QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEuSí͞;KXnزgWtb}7׳\o_ɿn`gW H &p9c+sH|D-El*n۷qW`R"<#xOivVS .л'9냊ִ?_khhqc(r8l)-^z\JxީxAvc0\\WuHf1|+Ե/Ɓ꺭KP\*&c M#p[$w|SJ)`AaEp_Oo^6׾I,jIVK/SG}8$^  e˫um5ͭA7$f@q&T^فFaǑX^8Hn!jQw!8 JC8{H_Ej5en6ެ *@oz{RzP#MPAkVFخ#*<}ƶe&fA- F.w'{>tI zƹÖ:]֩ZOs>o$q9VnQXAkXLM#Ϝ c<p)$2zq1{ Wv딕б$2K2a~iSȺYK(lpqJ1ExoyO+AD3J qOJGmyxt/%]L1\eZSn.C`ybҋM[QlGQ` `0Lb 6=SU@Dw!n$L>ZÆpIU֝@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@$$Ifv!vh55 #v#v :V 55 / / / / 4 Fap$$Ifv!vh55 #v#v :V 55 / / / / 4 Fap$$Ifv!vh55 #v#v :V 55 / / / / 4 Fap$$Ifv!vh55!#v#v!:V 55!/ / / / 4 Fap^" 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH@`@ Normalny*$_HmHsHtHJ@J  NagBwek 2@& & F & F$>*5R@R  NagBwek 3@& & F & F$a$$CJ 5JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111L/AL Domy[lna czcionka akapitu1RbR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBbD Tekst podstawowy x*/ar* Lista^JHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JB@B Akapit z listdhCJLOL Tekst podstawowy 31dhCJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\88 }0NagBwek  p#6/6 }0 NagBwek ZnaktH4 @4 !}0Stopka p#2/2  }0 Stopka ZnaktHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] d 4 , D"*$(, t  ,R$ִ{bE6rݿ,CJ.4@ 0(  B S  ?(  j  C ,Apokl CZ-B"` {?!A4SUVXY[\^_beP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`}?hSU@  HL  ddhh@h hhhhh UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaACambria Math"Ah &n!' H  H !0dLL3P}!xxnnMonika Jankowska Oh+'0t  $ 0 < HT\dlnn Normal.dotmMonika Jankowska2Microsoft Office Word@G@d7@ߚS@:` H ՜.+,0 hp|  L  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry FI`nData @1TableH+#WordDocumentq~SummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q