ࡱ> LNK>bjbjWW.L55b%874k4-!"  "%0 ]  ^  : ,do8 t  0-!BR&&& -!&+ : , dnia . (miejscowo[) OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 1.Dane osobowe do celw pBacowych -Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -Imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & drugie imi& & & & & & & & & & & & ... -Nazwisko rodowe& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Imi ojca& & & & & & & & & & & & & & & & ..Imi matki& & & & & & & & & & & & ... -PESEL& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -WyksztaBcenie& & & & & & & & & & & & & & ..obywatelstwo& & & & & & & & & & & . Adres zameldowania na staBe miejsce pobytu % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres zamieszkania (gdy adres zamieszkania nie jest to|samy z miejscem zameldowania na staBe ) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... 2.Dane do rozliczeD publiczno -prawnych -Urzd Skarbowy (wBa[ciwy do przekazywania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy) Nazwa i adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Nazwa OddziaBu Narodowego Funduszu Zdrowia& & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3. Dane do ubezpieczeD spoBecznych oraz zdrowotnego.(prosz zaznaczy wBa[ciw odpowiedz) Jako wykonawca umowy o[wiadczam, |e: % Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac u innego pracodawcy %m tak m % nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw zakBadu pracy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wynagrodzenie miesiczne ze stosunku pracy, ktre jest podstaw naliczenia skBadek na ubezpieczenie spoBeczne jest rwne bdz wy|sze od najni|szego wynagrodzenia. (1680,00 zB bruttto) %m tak m % nie % Zwiadcz usBugi na podstawie innej umowy zlecenie od dnia & & & & . do dnia& & & & .na rzecz innego zleceniodawcy o % tak o % nie je|eli wpisano tak prosz okre[li rodzaj odprowadzanych skBadek z tytuBu powy|szej umowy zlecenia %o tylko skBadka zdrowotna % skBadki na ubezpieczenie spoBeczne % Jestem studentem w wieku do ukoDczenia 26 lat lub uczniem /uczennic szkoBy ponadgimnazjalnej. o % tak o % nie je|eli wpisano tak U  R V Z | P R :<dfV:<Z{sokh(hdhdhd5hxhx6CJaJhxhPKk6CJaJhPKk6CJaJ hPKk5hxhx5hPKkh8h8h85hxhEq hd5hxh-5 hx5h-5CJaJh-h-5CJaJ h-6h-h-6h- h-h-%VWX  T V X $ R l<\ $dha$gd8 $dha$gd- $dha$gdx$a$gd-$a$gdvgd-\"Vx:(BnHt< $dha$gdnX $dha$gd%) $dha$gd%) $dha$gdPKk $dha$gdx $dha$gd-Z&(BhjR8@۔א׈xnxjf^h\~CJaJhBhp3hIQ}hIQ}56hIQ}hIQ}6hIQ}hIQ}5ha Gh%)hIQ}h`hk "ha GhIQ}6CJaJha G56CJaJha Gha G56CJaJha Ghd56CJaJh`hd5hPKkhdh( h(h(hx6CJaJh(h(6CJaJ! @BDbdlnr :FHJLhjt:<>r|*D*¾ʾ޾޾ޓޓƄzxs hI6UhIQ}hI56hIQ}hI6 hh8 2hnXhnX6CJaJhnXhnX56CJaJhnXhnX6CJaJhvh]RVhPKkhIhIQ}h`h%)h%)5h%)ha GhBh%)CJaJhBhBCJaJhEqCJaJ*<tD***(,V,-@--$.&../ $dha$gddu[ $dha$gdtY $dha$gdtY $dha$gd'5 $dha$gdZ $dha$gdC $dha$gdI $dha$gd%) $dha$gdx $dha$gdnXprosz poda nazw szkoBy/uczelni & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... % Prowadz dziaBalno[ gospodarcz (jej rodzaj nie jest to|samy z charakterem pracy, ktre bd wykonywane w ramach zawartej umowy zlecenia), od ktrej odprowadzam skBadki na ubezpieczenia spoBeczne. o % tak o % nie % O[wiadczam, |e pozostaj w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy o % tak o % nie %O[wiadczam, |e jestem rolnikiem i podlegam obowizkowo ubezpieczeniu spoBecznemu rolnikw % tak o % nie % O[wiadczam, i| jestem objty/a obowizkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. o % tak o % nie %Wnosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem - emerytalnym oraz rentowym o % tak o % nie -chorobowym o %tak o %nie % Jestem emerytem o % tak o % nie % Jestem rencist o % tak n % nie %Jestem emerytem lub rencista i jednocze[nie zatrudnionym na umow o prac w innej firmie m % tak m % nie %Jestem emerytem lub rencista jednocze[nie zatrudnionym na umowie zlecenia w innej firmie m % tak m % nie %Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci o % tak o % nie je|eli wpisano tak prosz poda stopieD niepeBnosprawno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. %O[wiadczam, i| wyra|am zgod na przekazywanie mojego wynagrodzenia oraz innych nale|no[ci przelewem na rachunek bankowy. Nazwa banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr konta& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do poinformowania Zleceniodawcy w terminie 3 dni o wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia. W przypadku niedotrzymania terminu zobowizuje si pokry wszelkie powstaBe z tego tytuBu koszty. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonaniu w moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przez mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. & & & & & & & & & & & & & & . (podpis)     PAGE  PAGE 4 D******^+++&,(,V,Z,>-@-&.j.......//d/f/////////80@0H0J0f0h0n0p0t00000000001V1`1b1d11111122ȬȴȴȬȴȴhk "h%)hha GhtYhZh'5 hChdu[hdu[6CJaJhdu[hdu[6CJaJhdu[hI6CJaJh`hishI hIhI@/d//p001@223D44P556 7d777&9:<<< $dha$gd $dha$gdk "dhgdk " $dha$gdxdhgd%) $dha$gddu[2222222244444484:4D4F4N4X444&5(5D5F5P5l5t5v5566&9L9999:::;@;;;H>>>>>>>>>>>>ź h-h-h(h-5h(h(5 h(h(hd hhhQ=hhv h6hIQ}h56hIQ}h6hhdu[hIQ}h`ha Ghk "hnX8<=>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> &`#$gd`$a$gd- $dha$gdx $dha$gdk " $dha$gd>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> h-h-hEq0JmHnHuh` h`0Jjh`0JUhC$jhC$U>>>>>$a$gd-,1h. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 `Stopka  p#0)@0 ` Numer stronyF@F Z0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLo!L Z0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl L $$$'ZD*2>> "$\</<>>!#%  '!!8@0(  B S  ?j: A bdeghjkmnkk~W|*+, B C D S T @ A [ ` X Y 7 8   B P x y 12@Auvkl{|)*llabdeghjkmnkk~W|*+, B C D S T @ A [ ` X Y 7 8   B P x y 12@Auvkl{|)*ll!0R|TR*j@^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH!0|TR218nXq '5 -tYxW!k "C$%)8 2p3Fa G]RVeZdu[dbtiPKkATl|/nEqv9yIQ}j~ITZ|B\~/$v=Q=2Zis(`ICvbd@X""""" p@p p pppp*UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qZ fT' ".T 'T '!24XX3QHP ?-2!xx U O[rodek Pomocy SpoBecznej Katarzyna Wawrzeczko  Oh+'0 0<HX x    X Orodek Pomocy Spoecznej NormalKatarzyna Wawrzeczko34Microsoft Office Word@M@܉ʸ@NI@XLT՜.+,0< hp|  ' X V Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FqoO1Table'&WordDocument.LSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q