ࡱ> q`UbjbjqPqP4::% '''8'D( -h(("))))))LgNgNgNgNgNgNgAjhlNg)))))Ng))g]1]1]1)d))Lg]1)Lg]1]1(]lLa)( `McMM'O*^*cTg0-h^5mc,5mTLaLa5m`a))]1)))))NgNgG.)))-h))))   $ .'d   .'    ZaBcznik Nr 1 do ogBoszenia Wjta Gminy Brenna otwartego konkursu ofert na realizacj zadania wBasnego Gminy Brenna w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu w 2012 roku & & & & & & & & & & .. & & & & & ..& & & & & & & & (piecz wnioskodawcy) (data i miejsce zBo|enia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO GMINY BRENNA Z ZAKRESU SPRZYJANIA ROZWOJOWI SPORTU W 2012 ROKU Nazwa zadania& & & & & & & & & & . (*jak w poz. II.1.) Realizacja w okresie od & & & & & & do & & & & & & & & & & & .. w kwocie & & & & & & & & & I. Dane dotyczce Wnioskodawcy 1) peBna nazwa ................................................................................................................................... 2) forma prawna ................................................................................................................................. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ......................................................... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ............................................................................................. 5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................... 6) dokBadny adres: miejscowo[ ...................................................... ul. .............................................. gmina ................................................................... powiat .............................................................. wojewdztwo .................................................................................................................................. 7) tel. ....................................................................... faks .................................................................. e-mail: .................................................................. http:// ............................................................... 8) nazwa banku i numer rachunku, na ktry przekazana ma by dotacja .................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o dotacj ........................................................................................................................................................... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa wpktII. ........................................................................................................................................................... 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych wniosku o dotacj (imi inazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .......................................................................................................................................................... 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej wnioskodawcy: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna b) dziaBalno[ statutowa odpBatna  13) je|eli wnioskodawca prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej   II. Opis zadania 1. Nazwa zadania   2. Miejsce wykonywania zadania (*adekwatne do jego opisu i harmonogramu)   3. Cel zadania:   4. SzczegBowy opis dziaBaD w zakresie realizacji zadania /spjny z kosztorysem/   5. Harmonogram planowanych dziaBaD /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia/ wraz zliczbowym okre[leniem skali dziaBaD planowanych przy realizacji:   6. ZakBadane R T V \ n p v 6 @ D F  : X Ƚ۲ȽȤxmbWh|85CJ\aJhW5CJ\aJha5CJ\aJh5CJ\aJh>C!5CJ\aJhQ5CJ\aJh'|5CJ\aJhZhW5CJ\aJhZh:CJaJhZhcVdCJaJhZhWCJaJhFCJaJhZCJaJhZh|XCJaJhCJaJh5CJaJbR T V <  d dhgd=gdUt $dha$gd=$a$gd$a$gdUt$a$gdUt $ a$gdUt c@&^cgd@Ļzoooood\dQdQdhh:CJaJhLCJaJhhWCJaJhZh:CJaJ#hhW6CJOJQJ^JaJhZhWCJaJhFhQ5\ hF5\hFhF5\hFCJ\aJh'|CJ\aJhWCJ\aJhZhWCJ\aJhZhW5CJ\aJh'|5CJ\aJhZhQ5CJ\aJ FR&^pXZ\ $IfgdUt $IfgdUt $dha$gd=dhgd=PR$&P\XZ\L߹Թ߱ߦߑxpha hLhLhWOJQJh'|CJaJh'|5CJ\aJhZhW5CJ\aJhZh=5CJ\aJ hZh=hZh=CJaJhCJaJhZhWOJQJhmECJaJhLCJaJhZh:CJaJhZhWCJaJhhWCJaJhhcVdCJaJ&tvx x$Ifgd= $Ifgd=gdUt`kd$$IfF$$04 Fa  $IfgdL $IfgdUtgdUt`kd$$IfF$$04 Fa $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 FaL\bP ^ V!X!!!!!">*>8>P>>>>>>H?V?@AAAA4B6B^BbB»»©©ʁʁvhZh:OJQJhZh=OJQJhI]CJaJh=uCJaJUhhWCJaJ hI]hI]hZh:CJaJ hLhLhWOJQJhZhWOJQJhZhW6OJQJhZhW6CJaJhZhWCJaJh'|CJaJ+ $IfgdL $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 Fa $IfgdL $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 Fa !!!! $IfgdI] $IfgdUt$a$gd:gdUt^kd$$IfF$$04 Fa!!!>>>> $IfgdI] $IfgdUt$a$gd:gdUt^kd&$$IfF$$04 Farezultaty realizacji zadania w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu w gminie:   III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji projektu 1. CaBkowity koszt zadania .....................................................................[...............................zB] 2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp. Rodzaj i przedmiot zakupywanego skBadnika rzeczowego lub usBugi sBu|cych realizacji projektu Koszt caBkowity (w zB) Z tego zwnioskowanej dotacji (w zB) Z tego z finansowych [rodkw wBasnych wnioskodawcy iinnych zrdeB (zB)*  OgBem  3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu (*uzasadnienie niezbdno[ci poniesienia wszystkich kosztw i ich zwizek z realizowanym projektem). IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: . yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota dotacji    Finansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB oraz wpBaty i opBaty adresatw zadania* /z tego wpBaty i opBaty adresatw projektu .............................................. zB/   OgBem  100%   2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych.*  3. Rzeczowy wkBad wBasny wnioskodawcy w realizacj zadania /np. nie obejmowany kosztorysem wkBad w postaci udostpnianego lokalu, obiektu, materiaBw, pracy wolontariuszy)  V. Inne informacje dotyczce projektu 1. Zasoby kadrowe wnioskodawcy  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania  2. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji projektw z zakresu rozwoju sportu finansowanych ze [rodkw publicznych /.   3. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania zpodwykonawcw /okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd uczestniczy w realizacji zadania/.   O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci wnioskodawcy (z poz. z pkt I); 2) w ramach skBadanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opBat od adresatw zadania; 3) wnioskodawca jest zwizany niniejszym wnioskiem (ofert) przez okres do dnia ................................; 4) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ............................................................................................................................................................ (piecz wnioskodawcy) (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy) ZaBczniki do wniosku: 1. Aktualny odpis z wBa[ciwego rejestru. 2. Aktualny statut lub inny dokument okre[lajcy przedmiot dziaBalno[ci skBadajcego ofert. 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Po[wiadczenie zBo|enia wniosku   Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)   _______________ * Niepotrzebne skre[li.     PAGE  PAGE 1 >>> ?"?*@~@@@@@@@NAPA $$Ifa$gd:gd]2gdUtgdUt^kd$$IfF$$04 FaPApA~AAAA^BbBdBfBhBjaXX $IfgdUt $IfgdUtkd0$$IfF4nr$b z$4 Faf4 $$Ifa$gd: bBdBrBxBzBBBBBBCCCCD$D(D,DdDhDDDDDJEXEF F$F(FFJFxGzG|GGGHHHHHH¶Ϋܣ盔灛shZh=5CJ\aJhZh:CJaJh'|CJaJ hhhWOJQJh'|OJQJh'|5CJ\aJhZh:6CJaJhZhW6CJaJhZhW5CJ\aJhZhWOJQJhZhWCJaJhZhW5OJQJ\+hBjBlBnBpBrBtBvBxBzB[kd$$IfF4|r$b z$4 Faf4 $IfgdUt $Ifgd: $IfgdUt zBBBBBBBBBKFgdUtkd$$IfF4nr$ b z$4 Faf4 $IfgdUtqq$If]q^qgdUtqq$If]q^qgdUtBCC(D,DTDVD\D^DbDdDhDDDDD $IfgdUtXkd|$$IfFFD%J%    4 Fa $IfgdUtgdUt$a$gd:DDDDD\E^E`EFF F"F$F $IfgdUtXkd$$IfFFD%J%    4 Fa $IfgdUt $F(F6F8F:FFHFJF $IfgdUt $IfgdUtZkd$$IfF-FD%J%    4 FaJFNFPFRFvGxGzG|G $Ifgd $IfgdUt $da$gd:gdUtXkdN$$IfFFD%J%    4 Fa|G~GGHHHH $Ifgd $IfgdUt dgdUtgdUt^kd$$IfF$$0$4 FaHHHH2IIIIId$IfgdY dgdUtgdUt^kd{ $$IfF$$0$4 FaHH0IIIIIJJJ~KKKKLLLLLLLLLLMMNRNN6OOOOO4Q6Q8QdQfQhQFRƻٳ٤ٙٳّ~ٙٙٙvkٙv~~hZh2CJaJh2CJaJhZh'upCJaJh$CJaJh'upCJaJhZh:CJaJh'|CJaJ hhhWOJQJhYhZZCJaJhYhCJaJhZZCJaJhZhWCJaJhZhW5CJ\aJhZhW5CJ\aJ'IIIJJJJ~ul $Ifgd $IfgdUtgdUt $da$gd: dgdUtekd $$IfF#H% t0644 laJJJLLLL $Ifgd $IfgdUt$a$gd:gdUt^kdw $$IfF$$0$4 FaLLLLLLLMTN8OOOOOww  ^ `gd2 dgdUt $da$gd:gdUt^kd $$IfF$$04 Fa OOO8QfQFRHRJRxRzRRSSDTFTTTTTTTT $Ifgd $IfgdUt$a$gdUt  ^ `gd'up$a$gd:  ^ `gd2FRHRJRtRRRRRRSSSSSSSSSBTDTFTtTTTTTTTUBUDUHUJUNUPUTUɹѣɮш}uqjb^b^b^b^h}Wjh}WU hhhhWOJQJhZhWOJQJhyCJaJhZhzCJaJhU[dCJaJhZh:CJaJhZhLRVCJaJhCJaJh|8CJaJhLRVCJaJhZhWCJaJhZhW5>*CJaJhZh2>*CJaJhW>*CJaJ$TTTTTTTT $IfgdUtgdUt^kd $$IfF$$04 FaTTT U6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtH^@^ W NagBwek 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJL@L W NagBwek 4$<@&5CJ\aJJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy JB@J Tekst podstawowy$a$CJaJFF X Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJP@J WTekst podstawowy 2 dxJOJ WTabela 7$8$H$OJQJ_HmHsHtH4 @24 ~7Stopka  p#0)@A0 ~7 Numer strony8@R8 O?NagBwek  p#tct ZZTabela - Siatka7:V0VYrV ZPlan dokumentu-D M OJQJ^J1EFGOX2EFGf6`_C I m ( ) T U V } ~   b c d e g h     ijklno/Y[_`abcIKLMNOPQRSTUVW^_`abcde.0DEHIKLNhijklmnp()*+,.56789>?ABC   `abcefghi~D=>?VW <=\]^_`abde00000000000000000000000000000000000000D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D 0D 0D0D0D0D0D 0D 80D80D0l0l0l0l0l0l0l0l0l 0l0l 0l0l0l 0l0l 0l 0l 0l0l0l0l0l0l0l 0l 0l 0l 0l 0l 0l0l 0l 0l 0l 0l 0l 0l0l0l0l0l0l0l 0l0l 0l0l 0l 0l0l 0l0l0l 0l0l 0l 0l0l0l0l 0l0l 0l0l 0l 0l0l 0l0l0l 0l0l 0l 0l0l0l0l0l0l 0l 0l0l0l0l0l 0l 0l0l0l0l0l0l0l 0l 0l0l0l0l0l 0l 0l0l0l0l0l 0l 0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l000000000000 0 000000 0 000I00I00I00I00I00I00I00I00I00.I00I00@0@0I001K0I0 0 $$$' LbBHFRTUU-6;>  !>PAhBzBBD$FJF|GHIJLOTTfUU+,./012345789:<=?U  '!!8@0(  B S  ?  1:ep23o!?-Lpr9Dci2M ) * V W B R +-EG$& } } c d  Bfjk  abfg~  ^a #$)*01:;CDIJLMWX_`hinouvwx }  c h  LMVW]^_`fo  ai~  ^eSs5*hI* 7KDle Ԗ,B!&鞟0GD)VaV})OĖ-hB(x?T1wCHϴEdnYdLO28w k᜸kTln5ZyZ9F|` CJaJo()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.M^`Mo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.B9,`956789;<CJH*OJQJRHS*TX\]^JaJo(.^`o(.00^0`o()L^CJOJQJRH^JaJo(.  ^ `."L"^"`L.%%^%`.((^(`.\+L\+^\+`L.h^`o()h]]^]`.h- L- ^- `L.h  ^ `.h^`.hL^`L.hmm^m`.h==^=`.h L ^ `L.^CJOJQJRH^JaJo(.^`)$ $ ^$ `o(.@ @ ^@ `o(.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. CJaJo()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.B9`956789;<CJH*OJQJRHS*TX\]^JaJo(.^`o(.= = ^= `o() Y ^ CJOJQJRH^JaJo(.))^)`.L^`L.^`.^`.iLi^i`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(.^`o()$ $ ^$ `o()@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`o()$ $ ^$ `OJPJQJo(-@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.B(x?E5Zy1wC|w kSkel0GD)* -*,B!nYd7K}) ,hb,hb,hb,hb\m "ֶ,hb`4Kޒ@qx jx:@QD,hb ,hb:@Q ҈:@Q p]\?}W 9a/ ` #  ]\  Eb($=W>C!ZP!g!?%,&&7&SI)*<+3J-g-31]2b%3L+6~7|8C9t;M<=O?@L@IAbEmErlF'GfHI{I*K$M\N)T9T@TIVLRV|XBYQZI]"_cVdU[deGehivix#limTo'upr u=uPBw |'|Z]|%41p=2yzHIjat=? L] ZZ[s?H85F:z y=;WUt1Aax=5-azwF7i Y?G!Bo__iWQ02Q<4aKqpX57iXdd|y+ W$~F:MZm~Sm ( ) ~  b c e g   ijlnY[cIKRSTUVW_`abcd.0EILNilnp(*,.69?A  `ace\]bd3333333333333333@   @@ @ @@ @@@(@@@@@@>UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial]  MS MinchoArial Unicode MS5& zaTahomaM Arial Unicode MS?5 z Courier New;Wingdings"1pGgg  /  /!74d 2qHP ?2UchwaBa Nr XVII/ /08 Danuta Sikora Barbara GreDT             Oh+'0 $ D P \ ht|Uchwaa Nr XVII/ /08Danuta Sikora Normal.dotBarbara Gre6Microsoft Office Word@^в@h!M@Mg@DM ՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Strumieniu/  Uchwaa Nr XVII/ /08 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0~qMMData A1TableImWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q